韋璐/文

健康險(xiǎn)已經(jīng)“武裝”到了牙齒。繼浙江、四川、寧夏地區(qū)開展種植牙集采試點(diǎn)之后，8月中旬，國家醫(yī)療保障局公布了《關(guān)于開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理的通知（征求意見稿）》，提出要推進(jìn)種植牙集采，圍繞種植牙全流程做好價(jià)格調(diào)控工作，切實(shí)降低患者負(fù)擔(dān)。

而在此前，基于“以量換價(jià)”的邏輯，已有多家公司推出商業(yè)種植牙保險(xiǎn)，這也為缺牙患者節(jié)省了一筆不小的醫(yī)療開銷。業(yè)內(nèi)人士指出，種植牙進(jìn)醫(yī)?；?qū)⒗蒙虡I(yè)種牙險(xiǎn)，促進(jìn)公立醫(yī)院嘗試商保，滿足多層次醫(yī)療需求。

有專家表示，隨著中國城市化進(jìn)程由量變引發(fā)質(zhì)變，特色化醫(yī)療服務(wù)必將迎來巨大的發(fā)展，由于其定制化服務(wù)特性導(dǎo)致其價(jià)格必然高于普通門診醫(yī)療服務(wù)，這就給保險(xiǎn)發(fā)揮自身功能提供了廣闊天地，未來健康險(xiǎn)細(xì)分逐步深入已是大勢所趨。

高價(jià)之下滲透率較低

財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融了解到，種植牙因外觀、使用壽命可以與真牙媲美等優(yōu)點(diǎn)，成為不少牙科患者的理想選擇。與此同時(shí)，對(duì)其高昂醫(yī)療費(fèi)用的討論也已不是新鮮的話題，“一口種植牙的花銷已經(jīng)趕上縣城一套房”的說法也在網(wǎng)絡(luò)流傳已久。

據(jù)齒科保險(xiǎn)專家、太平人壽高級(jí)經(jīng)理顏丙翔介紹，種植牙的醫(yī)療費(fèi)用通常由兩大方面組成，第一部分是材料費(fèi)，包括合金做的種植體，也即所謂“牙根”，加上它的基臺(tái)，上面加上牙冠，通常是烤瓷的或全瓷的等，這幾部分加在一起就是它的物理實(shí)體部分；另一部分就是醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)，這是醫(yī)生技術(shù)價(jià)值的體現(xiàn)。

根據(jù)相關(guān)報(bào)道，一顆牙的種植價(jià)格高達(dá)幾千至上萬元不等。而據(jù)了解，當(dāng)前國家醫(yī)保范圍內(nèi)的牙科項(xiàng)目有補(bǔ)牙、拔牙、治療牙周病、牙齦炎等牙病發(fā)生的費(fèi)用，種植牙等并不在醫(yī)保報(bào)銷的范圍之內(nèi)。

作為醫(yī)保之外自費(fèi)項(xiàng)目，其價(jià)格水分高、收費(fèi)不規(guī)范等問題在很長一段時(shí)間成為阻撓患者的痛點(diǎn)，并導(dǎo)致我國種植牙的滲透率較低?！?020中國口腔醫(yī)療行業(yè)報(bào)告》顯示，2020 年我國種植牙約為406萬顆，對(duì)應(yīng)滲透率約為每萬人28顆，遠(yuǎn)低于韓國的每萬人632顆。

此前，關(guān)于將種植牙納入醫(yī)保的聲音曾引起輿論廣泛關(guān)注。

保險(xiǎn)顧問、牙齒保平臺(tái)負(fù)責(zé)人袁大帥對(duì)財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融表示，關(guān)于種植牙，醫(yī)保應(yīng)該回答的問題是：種植牙到底算不算剛需。對(duì)于缺失牙，種植牙是目前最好的修復(fù)方式，但從來不是唯一的修復(fù)方式。針對(duì)社會(huì)需求高的消費(fèi)型醫(yī)療項(xiàng)目，國家醫(yī)保是否有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行集采降價(jià)，是一個(gè)值得思考的問題。

去年9月，國家醫(yī)保局明確，根據(jù)規(guī)定，目前各省（區(qū)、市）對(duì)義齒等器具不納入基本醫(yī)保支付范圍，但鼓勵(lì)有條件的地方根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金承受能力，制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，研究探索將牙科項(xiàng)目納入商業(yè)保險(xiǎn)支付范圍的可行路徑。

今年4月，浙江寧波率先展開試點(diǎn)，推出種植牙醫(yī)保限價(jià)支付政策。財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融梳理發(fā)現(xiàn)，目前吉林、安徽、江西、湖南、河北、陜西、甘肅等多地都針對(duì)材料費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)進(jìn)行了調(diào)研。

業(yè)內(nèi)人士指出，此次國家醫(yī)保局發(fā)文規(guī)范種植牙收費(fèi)，也意味著種植牙納入醫(yī)保集采的步伐進(jìn)一步加快。

商業(yè)種牙險(xiǎn)市場廣闊

事實(shí)上，在“保基本”的醫(yī)保之外，商業(yè)種植牙保險(xiǎn)也為患者的種牙難題提供一條“新思路”。

袁大帥告訴財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融，不只醫(yī)?？梢约胁少?，商保也可以，二者的核心都是“以量換價(jià)”。而這背后的市場空間也頗為可觀。數(shù)據(jù)顯示，截至2021年，我國人口總?cè)毖罃?shù)達(dá)到26.42億顆，潛在種植牙數(shù)量1888萬顆，潛在種植牙市場規(guī)模超過2000億元。

“商業(yè)種牙險(xiǎn)集采的基本原理，相當(dāng)于保險(xiǎn)公司向指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)起種植牙批量采購，而消費(fèi)者購買商業(yè)種牙險(xiǎn)后，可以覆蓋一定比例的醫(yī)療支出。”袁大帥說。

值得注意的是，種牙險(xiǎn)通常會(huì)對(duì)接特定的醫(yī)院或診所，這也意味著，購買保險(xiǎn)后要去指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看牙才可報(bào)銷。由于種牙材料質(zhì)量、價(jià)格差別較大，保險(xiǎn)公司難以控制成本，為確保醫(yī)療質(zhì)量，種植牙保險(xiǎn)會(huì)對(duì)種植體檔次、牙冠品牌、醫(yī)生技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔次、全程檢查及種植手術(shù)費(fèi)等指定“標(biāo)準(zhǔn)”。

市場信息顯示，商業(yè)種牙險(xiǎn)的保費(fèi)多在1萬元至3萬元，其保險(xiǎn)責(zé)任通常涉及種植的流程、種植體、牙冠材料的選擇等。保額方面，通常是“包項(xiàng)目”的形式，即不管門診定價(jià)是多少，都將覆蓋指定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的費(fèi)用，非標(biāo)準(zhǔn)部分則需自費(fèi)。

事實(shí)上，種牙險(xiǎn)的杠桿率普遍不高。以某險(xiǎn)企近期推出的一款種牙險(xiǎn)為例，6988元的保費(fèi)，根據(jù)相關(guān)規(guī)則，最高可賠付包括預(yù)防保健醫(yī)療、基礎(chǔ)治療、復(fù)雜治療、手術(shù)意外并發(fā)癥在內(nèi)的費(fèi)用合計(jì)63000元。

圖：某保險(xiǎn)公司種牙險(xiǎn)產(chǎn)品信息

業(yè)內(nèi)人士介紹，種牙險(xiǎn)通常不限健康狀況，即使牙已經(jīng)壞了也可以購買，并且往往沒有等待期，當(dāng)天買次日就能用。由此看來，這更接近保險(xiǎn)公司聯(lián)合牙科診所推出的“團(tuán)購優(yōu)惠”，而保障意義在于，有產(chǎn)品將種植牙失敗責(zé)任納入了保險(xiǎn)條款。

袁大帥告訴財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融，醫(yī)生技術(shù)和材料，都會(huì)影響種植牙的成功率。資歷深的醫(yī)生配合優(yōu)質(zhì)的材料，成功率很高；醫(yī)生技術(shù)不好或者材料不行，失敗率也是高的。上述條款約定，如果在種植牙手術(shù)流程結(jié)束后半年內(nèi)出現(xiàn)種植牙失敗情況，將按照合同已交保費(fèi)賠付種植牙失敗保險(xiǎn)金，并為其安排免費(fèi)重新種植。

財(cái)經(jīng)網(wǎng)梳理發(fā)現(xiàn)，此前我國已有平安財(cái)險(xiǎn)、中國太平、泰康在線、愛心人壽、中國大地保險(xiǎn)、復(fù)星聯(lián)合健康、利寶保險(xiǎn)等公司推出種植牙商業(yè)保險(xiǎn)。自2020年國內(nèi)第一款含有失敗責(zé)任的種植牙保險(xiǎn)上線后，多家險(xiǎn)企也已將失敗責(zé)任納入承保范圍。

細(xì)分健康險(xiǎn)“全面開花”

近年來，盡管種植牙保險(xiǎn)受到的關(guān)注不斷提升，但由于保障責(zé)任較為固定，其在國內(nèi)仍然面向小眾市場。

業(yè)內(nèi)人士指出，種植牙進(jìn)醫(yī)保后，將對(duì)種植牙產(chǎn)品和服務(wù)市場將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響?！皞€(gè)人判斷這將利好商業(yè)種植牙保險(xiǎn)。醫(yī)保的范圍有限，難以滿足更個(gè)性化、更高端的需求，這也將推動(dòng)越來越多的公立醫(yī)院嘗試商保，以滿足多層次醫(yī)療需求?！痹髱浾f。

獨(dú)立國際策略研究員陳佳則對(duì)財(cái)經(jīng)網(wǎng)金融指出，作為醫(yī)保外統(tǒng)籌保障的一種市場化補(bǔ)充，在種植牙進(jìn)醫(yī)保后，商業(yè)種牙險(xiǎn)種原先的產(chǎn)品和服務(wù)覆蓋面將發(fā)生系統(tǒng)性改變，一部分剛需將被納入統(tǒng)籌內(nèi)，如何進(jìn)一步強(qiáng)化市場研究、厘清剩余客群剛需所在是當(dāng)務(wù)之急。

客群數(shù)據(jù)將是一大重點(diǎn)。據(jù)了解，長期以來，由于跨行業(yè)數(shù)據(jù)難以對(duì)接等問題，我國社保數(shù)據(jù)里缺乏齒科醫(yī)療數(shù)據(jù)，商業(yè)齒科保險(xiǎn)也存在成本高、產(chǎn)品設(shè)計(jì)難、控費(fèi)難、反欺詐難等痛點(diǎn)。

陳佳指出，從前的“看牙貴”與“保險(xiǎn)難”造就了當(dāng)前齒科保險(xiǎn)的總體格局。由于齒科保險(xiǎn)的逆向選擇特性比較強(qiáng)，齒科險(xiǎn)種在看似不能盈利的情況下，衍生出了一系列基層市場的扭曲行為。例如，部分齒科診所對(duì)投?？蛻艄室馓r(jià)。另外，由于齒科險(xiǎn)種細(xì)分度較高，實(shí)際賠付因險(xiǎn)種而異，這也使消費(fèi)者的權(quán)益保障面臨技術(shù)性難題。

“新政策之下，對(duì)于險(xiǎn)企而言，在確定潛在客群的剛需情況后，需要進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，廣泛搜集齒科保險(xiǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并建立系統(tǒng)性數(shù)據(jù)庫精準(zhǔn)分析，才能科學(xué)制定相關(guān)產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路與定價(jià)策略。此外，未來還需要進(jìn)一步加大市場推廣應(yīng)用力度和便利性，通過高覆蓋率來彌補(bǔ)新險(xiǎn)種成長初期的商業(yè)可持續(xù)性?！标惣颜f。

目前，我國商業(yè)齒科保險(xiǎn)尚處于“萌芽”階段。

原保監(jiān)會(huì)檔案顯示，2009年9月，中英人壽推出了國內(nèi)首款齒科商保，為一款附加險(xiǎn)。2010年，中國人保推出國內(nèi)首款獨(dú)立主險(xiǎn)形態(tài)的牙科管理式醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，此后有42家保險(xiǎn)公司先后推出過齒科商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。相比之下，牙科大國美國已有超過360家專業(yè)齒科保險(xiǎn)公司，超過2億人擁有齒科保險(xiǎn)。差距背后，也照見我國齒科保險(xiǎn)廣闊的發(fā)展空間。

事實(shí)上，不止齒科保險(xiǎn)，整個(gè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域在我國都將迎來迅速增長的階段。2020年初，銀保監(jiān)會(huì)牽頭相關(guān)部門研究制定的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》提到：力爭到2025年，健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過2萬億元。當(dāng)下，包含眼科、植發(fā)、醫(yī)美、睡眠、心理健康在內(nèi)的各類細(xì)分健康險(xiǎn)層出不窮，推動(dòng)居民人身保障更加全面。

陳佳指出，隨著中國城市化進(jìn)程由量變引發(fā)質(zhì)變，這些特色化醫(yī)療服務(wù)必將迎來巨大的發(fā)展，由于其定制化服務(wù)特性導(dǎo)致其價(jià)格必然高于普通門診醫(yī)療服務(wù)，這就給保險(xiǎn)發(fā)揮自身功能提供了廣闊天地。

“實(shí)際上，健康險(xiǎn)近年來逐步深入細(xì)分已經(jīng)是大勢所趨，不少團(tuán)險(xiǎn)和個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品均有所涉及。未來險(xiǎn)企應(yīng)不斷吃透政策走向，依法合規(guī)經(jīng)營，依賴數(shù)據(jù)科技，精準(zhǔn)設(shè)定產(chǎn)品，通過提供定制化系列產(chǎn)品和便利化場景化服務(wù)，來滿足廣大基層消費(fèi)者需求，反過來進(jìn)一步強(qiáng)化其數(shù)據(jù)積累和市場拓展能力，這將會(huì)是未來健康險(xiǎn)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展的一大亮點(diǎn)。”陳佳說。